Можно ли иметь рентген в жилом доме?

Радиационная безопасность при рентгеностоматологических исследованиях (Часть 1)

М. А. Чибисова
д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии, негосударственное общеобразовательное учреждение «Санкт-Петербургский институт стоматологии последипломного образования» (СПбИНСТОМ), главный врач службы лучевой диагностики группы компаний «МЕДИ»

В современной стоматологии роль рентгенологического метода исследования неуклонно возрастает, также широко используются другие методы лучевой диагностики, не основанные на использовании источников ионизирующего излучения, особенно это актуально в терапевтической (эндодонтия и пародонтология) и в хирургической стоматологии (имплантология). Этому способствовали значительные достижения стоматологической науки и практики, а также прогресс в развитии рентгеновской и компьютерной техники в течение трех последних десятилетий.

Актуальность исследования

Появление новых методов исследования (цифровая рентгенография, спиральная рентгеновская компьютерная томография, трехмерная дентальная компьютерная томография или дентальная (цифровая) объемная томография (3ДКТ), магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика и другие) привело к пересмотру представлений о диагностике многих заболеваний. Рентгенологическое исследование является одним из ведущих методов диагностики в стоматологии и постоянно используется при распознавании большинства заболеваний и повреждений зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области у пациентов различных возрастных групп.

Рентгенографическое исследование необходимо для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изучения изменений, происходящих у пациентов различных возрастных групп, а также под влиянием лечебных мероприятий. Важно, в зависимости от цели, правильно выбрать наиболее эффективный метод рентгенологического обследования.

Рентгенологическое исследование позволяет получить около 80 % всех диагностических показателей, касающихся состояния различных элементов зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов. Многие из этих показателей не могут быть правильно представлены без использования рентгенологического метода.

Вместе с тем потенциальная опасность воздействия ионизирующего излучения на пациента заставляет использовать его с осторожностью и с особым вниманием относиться к методике и технике цифрового внеротового и внутриротового рентгенологического исследования. Радиовизиография находит применение в различных областях терапевтической стоматологии, особенно в эндодонтии и парадонтологии.

При этом рентгенологическое исследование в процессе эндодонтического лечения проводят сами врачи-стоматологи или рентгенолаборанты в рентгеностоматологическом кабинете, в котором установлен радиовизиограф. Особенности цифровой рентгенологической картины необходимо учитывать в интерпретации морфологических изменений.

Следует ориентироваться на интенсивность и однородность изменений, состояние окружающих тканей, а затем оценивать признак нечеткости контуров. Анализ цифрового изображения требует тщательной обработки снимков с использованием математических компьютерных программ, что требует временных затрат со стороны врача-рентгенолога, которые оправдываются получаемым дополнительным объемом информации.

Особенности цифрового изображения, а также необходимые определенные навыки работы с компьютером требуют проведения краткосрочной специальной подготовки персонала. Среди специальных методов исследования в стоматологии весьма важным является рентгенологический, позволяющий в значительной степени уточнить и дополнить клинические данные.

К традиционной задаче выявления и уточнения природы тех или иных состояний, заболеваний зубочелюстной системы добавляются показания к использованию рентгенологических методик при определении не только результатов, проведенных мероприятий, но и контроля на этапах лечения.

Рентгенологическое исследование постоянно используется в практике амбулаторной стоматологии при диагностике большинства заболеваний.

Рентгенография — важнейший метод диагностики кариеса и его осложнений — пульпита и верхушечного периодонтита, заболеваний пародонта и других патологических состояний.

Наиболее часто используется внутриротовая рентгенография на пленку, радиовизиография и ортопантомография.

Совершенствование инновационных рентгенологических технологий необходимо, чтобы полностью использовать возможности метода рентгенодиагностики при максимальном уменьшении лучевой нагрузки на пациенте во время исследования.

Современные методы лучевой диагностики у пациентов в терапевтической стоматологии применяются с целью сокращения сроков обследования, назначения рационального плана лечения стоматологических заболеваний и наблюдения в динамике течения заболеваний периодонта и пародонта.

Все рентгенологические исследования пациентам (обязательные и дополнительные) в амбулаторной стоматологии назначает врач-стоматолог.

Врач-стоматолог должен обосновать с клинической точки зрения, необходимость применения рентгенологических методов диагностики, связанных с использованием источников ионизирующего излучения, в каждом конкретном случае.

Рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики и постоянно используется при распознавании большинства заболеваний зубочелюстной системы у лиц разных возрастных групп как в практике терапевтической и хирургической стоматологии, так и при ортодонтическом лечении и ортопедических мероприятиях, в том числе, при лечении пациентов детского возраста.

Таким образом, без рентгенологических данных клиническое исследование не может считаться полным ни в одном разделе стоматологии.

Обязателен рентгенологический контроль при эндодонтическом лечении периодонтитов, при этом платным эндодонтическим лечением следует заниматься только в тех лечебных учреждениях, где есть условия для качественного и оперативного проведения рентгенологического обследования.

В арсенале стоматологов имеется большой спектр различных видов и методик рентгенологических исследований зубочелюстной системы: традиционная внутриротовая рентгенография, радиовизиография, ортопантомография (панорамная зонография), телерентгенография, спиральная рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, цифровая объемная томография (конусно-лучевая компьютерная томография, дентальная объемная томография, 3ДКТ) зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области и другие методы лучевой диагностики. При этом основными базовыми рентгенологическими методиками остаются внутриротовая дентальная рентгенография и ортопантомография. Кроме этого, наряду с выполнением традиционных рентгеновских снимков на пленку в настоящее время в практике стоматологических клиник активно используются современные методики рентгенологического исследования — внутриротовая цифровая рентгенография зубов и периапикальных тканей с последующим вычислительным анализом их изображений (радиовизиография) и цифровая ортопантомография. В последние годы в амбулаторную стоматологию нашей страны активно внедряется трехмерная диагностика, при этом применяются конусно-лучевые компьютерные томографы и ортопантомографы (цифровые панорамные рентгеновские аппараты) с функцией получения компьютерного 3Д-изображения. Новые дентальные объемные томографы имеют импульсный режим сканирования и дают низкую лучевую нагрузку при обследовании пациентов разных возрастных групп, что позволяет активно использовать данный метод в амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии.

Материалы и методы

Однако в настоящее время не существует никаких нормативно-правовых актов, регламентирующих обязательное требование оснащения стоматологической клиники любой формы собственности рентгенодиагностической аппаратурой. Кроме того, в европейской и мировой амбулаторной стоматологической практике также не существует подобных нормативных документов.

Данные требования имеют рекомендательный характер и исходят от профессиональных стоматологических организаций Европы, мира, а также Стоматологической ассоциации России.

В 2005 году были разработаны, утверждены Советом СтАР и опубликованы в журнале «Клиническая стоматология» «Методические рекомендации по эндодонтическому лечению».

Согласно данным рекомендациям, для соблюдения стандартов качества при проведении эндодонтического лечения в обязательном порядке необходимо выполнение трех внутриротовых прицельных снимков зубов (цифровых дентальных на радиовизиографе в стоматологическом кабинете или пленочных снимков зубов в рентгеновском кабинете): диагностический; измерительный (с файлами или эндодонтическими инструментами для измерения длины канала); контрольный после временного или окончательного пломбирования канала зуба для оценки качества пломбировки. Три данные внутриротовые рентгенограммы зубов, выполненные на любом носителе (рентгеновской пленке или при радиовизиографии, распечатанные на принтере), должны быть вложены в амбулаторную карту стоматологического больного. Рекомендательный характер данных требований СтАР тем не менее четко соблюдается в России, как необходимое условие стандарта качества эндодонтического лечения.

В настоящее время Министерством здравоохранения Российской Федерации утверждены следующие документы:

• Стандарт оснащения стоматологической поликлиники. Стандарт оснащения отделения (кабинета) общей практики стоматологической поликлиники.
• Стандарт оснащения отделений (кабинетов, лаборатории) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь.
• Стандарт оснащения стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, на призывных пунктах, предприятиях и в организациях.

Согласно данным стандартам рабочее место врача-стоматолога общей практики в обязательном порядке должно быть оснащено радиовизиографом или дентальным рентгеновским аппаратом.

Сейчас одним из основных действующих нормативных документов являются Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПиН 2.1.3.2630-10, в которых отдельный раздел посвящен организации рентгенодиагностики в стоматологической клинике.

В данном разделе особое внимание уделено возможности размещения дентальных рентгеновских аппаратов в отдельном рентгеновском кабинете и размещению радиовизиографов в стоматологическом кабинете, а также основным этапам реализации требований радиационной безопасности при вводе рентгеновских аппаратов в эксплуатацию.

В 2009—2013 годах проведено обследование кабинетов и изучение документов в 46 стоматологических клиниках Санкт-Петербурга и Ленинградской области (36 частных клиник и 10 государственных учреждений здравоохранения) с целью изучения соблюдения норм радиационной безопасности для пациентов, медицинского персонала и населения при выполнении рентгеностоматологических обследований в амбулаторной практике.

Результаты и обсуждение

В настоящее время в условиях рыночных отношений и страховой медицины резко повысились требования к качеству и эффективности оказания стоматологической помощи населению в амбулаторных лечебно-профильных учреждениях различных форм собственности.

Таким образом, в любом государственном, муниципальном или негосударственном коммерческом стоматологическом учреждении (типа клиники или поликлиники) должен быть организован рентгеновский кабинет, оборудованный современным рентгеностоматологическим комплексом, состоящим из ортопантомографа и/или внутриротового дентального рентгеновского аппарата. В небольших коммерческих стоматологических клиниках врачи-стоматологи чаще используют передвижные или настенные радиовизиографы для осуществления рентгенологического контроля стоматологического лечения.

Необходимость рентгенологического контроля стоматологического лечения обуславливает появление в стоматологической клинике (кабинете) цифрового рентгеновского аппарата (радиовизиографа), который в обязательном порядке должен пройти программу лицензирования.

Применение цифровой рентгенографии зубов и периапикальных тканей с последующим вычислительным анализом их изображении стало возможным благодаря появлению рентгеновских компьютеризированных систем (радиовизиографов), представляющих собой комплексы, в которых современный малогабаритный рентгеновский аппарат функционально и модульно сопряжен с высокопроизводительным компьютером, имеющим специальное программное обеспечение. Цели совершенствования современных рентгенологических технологий — полностью использовать возможности метода рентгенодиагностики при уменьшении лучевой нагрузки на пациента во время исследования. При использовании цифровой техники рентгенографии (радиовизиографа) существенно снижается лучевая нагрузка на пациента за счет высокой чувствительности сенсорного датчика. Вычислительная рентгеновская система радиовизиографа позволяет мгновенно получить на экране монитора изображение зубов, обеспечить компьютерную регистрацию пациентов и ведение банка данных в виде персональных файлов каждого из них с возможностью обращения к ним в любой момент. Мобильность аппаратуры, ее размещение в непосредственной близости к стоматологической установке, создают дополнительный комфорт для пациента и врача-стоматолога. Современные цифровые рентгеновские системы представляют собой весьма сложные электромеханические и компьютерные устройства, требующие исключительно четкого соблюдения правил эксплуатации, непосредственной техники рентгенографии, электрической и радиационной безопасности, а также выполнения ряда условий, обеспечивающих успех исследования.

Рентген в жилом доме: какие учреждения можно размещать в многоэтажных домах

В многоквартирных домах первые этажи и даже подвалы часто переделаны под бизнес-площади: где-то парикмахерская, где-то ремонт обуви или частный детский сад. Такие учреждения обычно вопросов не вызывают.

Но есть и те, что пугают жителей дома, например, стоматологическая клиника с рентгеновским аппаратом.

Для каких видов деятельности можно и нельзя использовать бизнес-площадь в обычном доме и могут ли жильцы наложить запрет на ведение деятельности – разбиралась «МК-Эстония».

mke.ee

Читательница из Нарвы захотела остаться анонимной, но интересующий ее вопрос волнует всех жителей многоквартирного дома. В особенности тех, чьи квартиры располагаются на нижних этажах здания.

«Один бизнесмен в нашем доме открыл зубной кабинет, но это было давно, уже лет 20 как или даже больше. Он хотел, чтобы в подвале был рентген, и эту идею все никак не мог бросить. Дом у нас пятиэтажный, старый.

Раньше, когда посерьезнее была городская власть, она и серьезно к этому относилась, рентген поставить все не удавалось. Но вот сейчас этот бизнесмен подмял под себя все подвальные помещения и сделал перепланировку. Люди у нас наивные. Кому эти сараи нужны? Они и отдали.

Этот бизнесмен обошел весь дом, говорил, будто намерен устроить там велосипедное помещение. Но он стал там делать рентген», – рассказывает женщина.

По ее словам, жильцов этот факт сильно возмутил, но владелец стоматологического кабинета объяснил, что у него есть соответствующее разрешение.

«Обращались в горуправу. Ответили нам так: сейчас можно все, есть деньги – плати, только соблюдай какие-то там порядки, – пересказывает разговор жительница Нарвы. – Я хочу узнать, имеет ли он все-таки право этим заниматься? Могут ли люди, которые имеют чердаки, подвалы, устраивать там, что хотят? А то так можно и цирк открыть. Какая-то грань дозволенного вообще существует?»

Радиация под контролем

Опасения жителей дома понятны. С детства всем известно, что рентген – штука опасная, и без надобности его никому не делают. Но опасно ли жить прямо над рентгеновским кабинетом?

Главный специалист отдела радиации Департамента окружающей среды Эстонии Алар Польт поясняет, что работа с источниками ионизирующего излучения, включая рентгеновские лучи, является в Эстонии занятием, требующим разрешения на радиационную деятельность.

«Наличие разрешения как раз для того и необходимо, чтобы обеспечить радиационную безопасность как работников, так и жителей.

Это значит, как только компания получила лицензию на использование этого рентгеновского оборудования, вы можете быть уверены, что радиационной опасности для жителей нет, – констатирует Алар Польт.

– За соблюдением условий, изложенных в полученном разрешении на радиационную деятельность, и требований законодательства следит государство, в частности, Инспекция по охране окружающей среды».

Но не только излучения рентгеновских аппаратов пугают жителей многоквартирных домов.

В высотках, например, другая проблема, и там волнуются как раз жители верхних этажей – над их головами стоит оборудование операторов мобильной связи.

В одном доме жильцы даже сделали себе «подушку безопасности», дополнительно изолировав верхние квартиры от потенциально вредных излучений электронных приборов. Но стоило ли это делать?

Специалист по связям с медиа компании Elisa Таави Тедер объясняет, что при установке антенн и базовых станций их компания всегда придерживается требований безопасности. Кроме того, по словам Тедера, установка оборудования сотовой сети, включая антенны, соответствует требованиям Департамента здоровья, который со своей стороны гарантирует, что антенны надежны и безопасны для жителей дома.

Что не запрещено, то разрешено

Получается, что ни рентген в доме, ни оборудование операторов мобильной связи опасности для жильцов не представляют, если, конечно, деятельность ведется с соблюдением всех норм.

Но есть и менее очевидные проблемы. Например, не всем понравится расположение в доме зоомагазина – рептилии или паукообразные могут выползти из террариумов и отправиться в гости.

Или, допустим, кого-то может смущать соседство с химчисткой, ведь там работают с довольно агрессивными веществами. Такие примеры тоже есть.

Неужели владелец помещения на первом этаже может открыть там все, что ему заблагорассудится?

В принципе, так и есть. Собственник бизнес-площади может использовать ее по своему усмотрению. Единственное, что необходимо сделать, – согласовать деятельность с местным самоуправлением и при необходимости зарегистрировать ее в Регистре экономической деятельности.

Юрист KETA ÕIGUSBÜROO, магистр права Марина Сухнёва говорит, что можно вести любой бизнес, который не мешает другим собственникам пользоваться своими квартирами для проживания.

Но «мешает» – понятие очень обтекаемое, и доказывать это придется в суде. Если собственники квартир смогут доказать, что не могут пользоваться своими квартирами для проживания по причине деятельности неугодных им фирм или лица, то суд, по словам юриста, может деятельность этой фирмы или лица запретить.

Причем в Законе о вещном праве есть любопытные формулировки, исходя из которых, не все неудобства, которые могут мешать жильцам, сочтут в суде заслуживающими внимания.

Статья 143 гласит: «Собственник недвижимой вещи не имеет права запрещать распространение на свою недвижимую вещь газа, дыма, пара, запаха, копоти, тепла, шума, сотрясений и других подобного рода воздействий, исходящих от другой недвижимой вещи, если это не причиняет существенного вреда использованию его недвижимой вещи и не противоречит требованиям охраны окружающей среды. Запрещается умышленное направление воздействий на соседнюю недвижимую вещь».

Соответственно, если вас, например, не устраивает запах гари, который идет вам в окно из пекарни прямо под вашей квартирой, или шум стиральных и сушильных машин из прачечной, расположившейся в подвале, вы не можете требовать прекратить его, если он не представляет существенного вреда.

Суд идет

Доказывать правоту в суде – дело долгое и сложное, и не всегда приносит желаемый результат. Жители Пыхья-Таллинна, в том числе и администрация района, долго бились, чтобы пункт обмена шприцев для наркоманов не был открыт на первом этаже жилого дома по адресу Ситси, 28.

Аргументы, казалось, были железные: жилой дом, рядом остановка общественного транспорта, дорога, по которой дети ежедневно ходят на занятия… Жители окрестностей были возмущены и готовы биться до последнего.

Но, несмотря на противостояние со стороны районной управы и местных жителей, пункт обмена шприцев был открыт 20 сентября 2017 года.

В декабре прошлого года Харьюский уездный суд признал незаконной деятельность пункта обмена шприцев в жилом доме на улице Ситси, 28, разрешив оказывать по этому адресу только консультационные услуги. Все-таки суд нашел несоответствие деятельности пункта и полученного разрешения на эксплуатацию площади как «помещения под магазин или офис».

С одной стороны, мнение жильцов было услышано – шприцы в их доме больше обменивать нельзя. С другой – консультации оказывать все еще можно, поэтому наркоманы, против которых так ополчились местные, в любом случае могут приходить в их дом. Но и на этом история не закончена. Вторая сторона не согласна с решением суда и подала апелляцию.

Как часто можно делать рентген?

8 ноября 1895 года немецкий физик Вильгельм Конрад Рентген совершил главное открытие в своей жизни: икс-излучение (рентгеновское излучение).

Он осознал возможность применения рентгеновских трубок в медицине, когда получил первое в истории изображение части человеческого тела с использованием рентгеновских лучей. Это был снимок кисти жены ученого, которая, посмотрев на него, заявила: «Я видела свою смерть».

Спустя два месяца, 11 января 1896 года, рентгеновские лучи были впервые использованы в клинических условиях: британский врач Джон Холл-Эдвардс сделал рентгенографический снимок иглы, застрявшей в руке его коллеги.

А 14 февраля 1896 года этот медик впервые использовал рентген в хирургической операции. Первый рентгеновский снимок в России был сделан в том же 1896 году. Прошло более 120 лет, а рентгенография все еще остается популярным методом исследования.

О том, какие существуют ограничения по количеству дозовой нагрузки при медицинских исследованиях, можно ли делать несколько рентгенографий в короткий промежуток времени и при каком исследовании дозовая нагрузка выше, АиФ.ru рассказал врач-рентгенолог, руководитель службы лучевой диагностики частной клиники Кирилл Харламов.

Есть ли ограничения по количеству рентгенографий в месяц или год?

По словам Кирилла Харламова, существует регламент для медицинских работников, работающих с рентгеновским излучением. «Для рентгенлаборантов и врачей-рентгенологов дозовая нагрузка не может превышать 100 миллизиверт за пять лет, или 20 миллизиверт в год.

Это показатель, после которого, во-первых, нужно отстранить сотрудника от работы на некоторое время, во-вторых, разбираться, почему была получена такая дозовая нагрузка, и, в-третьих, отправить работника на санаторно-курортное лечение», — поясняет эксперт.

Между тем для пациентов подобного ограничения не существует. «Какого-то норматива по количеству дозовой нагрузки, после которого пациенту нельзя больше проводить исследования, нет. Как и данных о том, что нельзя делать рентгенографию чаще определенного количества раз в неделю или в месяц. Все очень индивидуально.

Мы различаемся по разным показателям, начиная с веса, роста, возраста, заканчивая тем, как быстро из организма выводятся радикалы, которые образуются в процессе прохождения рентгеновского излучения.

Основное противопоказание для исследований, в которых используются рентгеновские лучи, — это беременность», — добавляет Харламов.

В каком случае назначается рентгенография?

По словам врача-рентгенолога, если у пациента есть подозрение на какую-либо патологию либо существующее заболевание, решение о проведении рентгенографии принимает врач.

«Клиническую целесообразность определяет врач, который ведет пациента, клиницист, в помощь ему всегда приходит диагност.

Они принимают решение направлять пациента на исследование, если без этого нельзя будет помочь человеку и у него будет прогрессировать заболевание», — говорит Харламов.

По словам специалиста, если между лечащим врачом и пациентом есть доверие, то качество и результаты лечения всегда будут лучше. «Пациент может и должен задавать вопросы о том, зачем ему делают исследование, точно ли оно нужно.

Врач-клиницист понимает предполагаемый объем дозовой нагрузки и обычно старается его максимально снизить, — поясняет Харламов. — Современные разработки в лучевой диагностике направлены на снижение минимальной дозовой нагрузки и повышение информативности получаемых данных.

Показателен проект „Московский скрининг рака легкого“: пациентам проводят низкодозовую компьютерную томографию легких (КТ входит в семейство типов исследований, в основе которых лежит рентгеновское излучение).

Раньше для этого использовалась флюорография, но информативность КТ на порядки выше, и в рамках этого проекта была решена задача снижения дозовой нагрузки на пациента при проведении скрининга по сравнению с обычным КТ с сохранением присущей для КТ информативности».

Можно ли проводить несколько рентгеновских исследований подряд?

Существуют состояния, при которых нужно делать несколько исследований, связанных с лучевой нагрузкой (компьютерная томография, рентгенография и т. д.), даже в короткие периоды времени.

«Если у пациента было удалено либо нейтрализовано какое-либо новообразование, спустя какое-то время проводится динамическое наблюдение. Несколько раз в год, раз в два года или с другой периодичностью может потребоваться проведение исследования.

Опять же клиницист принимает решение о том, нужно ли их проводить дальше или нет. Если же мы говорим про скрининг, то, например, женщинам после определённого возраста рекомендуется делать маммографию с определённой периодичностью (после 40-50 лет раз в два года или раз в год, в разных странах разные подходы).

В скрининговом исследовании используется очень маленькая дозовая нагрузка, и если его проходить раз в год, то это никак не отразится на каких-то показателях человеческого организма», — добавляет эксперт. 

При каких исследованиях дозовая нагрузка выше?

По словам врача, при рентгенографии на объем дозовой нагрузки влияют параметры телосложения, например, состояние жировой клетчатки человека. При исследовании одного и того же органа дозовая нагрузка у тучного пациента будет больше, чем у стройного. 

Также дозовая нагрузка различается при рентгене разных регионов тела. «При исследовании органов брюшной полости объем излучения, которое проходит через человеческий организм, больше, чем при исследовании кисти.

Чтобы рентгеновский луч прошел через брюшную полость и диагност получил результат, который позволит ему написать заключение по текущей клинической ситуации, нужна большая нагрузка на рентгеновскую трубку», — поясняет Харламов.